皮膚科

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醫脈通發布時間：05-1319:20本文為作者授權發布，未經允許請勿轉載。病例一王先生，今年65歲，患2型糖尿病20余年，有家族史，剛發病時口服降糖藥能夠控制血糖，最近幾年后口服藥效果不好，無法控制血糖，所以就開始注射胰島素治療。但這兩年發現使用胰島素治療過程中血糖忽高忽低，血糖曲線像坐“過山車”一樣。有的時候，稍稍多吃點飯，血糖就從餐前的7mmolL左右飆升到餐后2小時的18-20mmolL；有的時候，因為血糖高，比平時多打2個單位胰島素，血糖又會降到2-3mmolL，曾多次出現低血糖癥狀，前不久還曾因低血糖昏迷被送進了醫院，搞的他終日惶惶不安，不知道如何是好。病例二張女士，29歲，15歲那年以“糖尿病酮癥酸中毒”為首發病而住院治療，確診為1型糖尿病，出院后一直注射胰島素控制血糖，血糖控制尚可，通常為空腹和餐前血糖為6-8mmolL，餐后2小時血糖為8-10mmolL。但近半年來，患者因工作關系，飲食和運動醫囑依從性變差，睡眠及飲食亦不規律，并有遺漏注射胰島素現象。血糖控制漸差，波動幅度大，低血糖發作頻繁（1-2次日）。多次在當地醫院就診，反復調整胰島素劑量，血糖均未穩定控制，患者郁悶又痛苦，情緒極不穩定，治療不配合，搞得醫生也頭疼。胰島素是機體內降血糖的激素，外源補充胰島素的降糖效果應該不錯，只要堅持合理使用，不管是需要終生使用胰島素的1型糖尿病患者還是開始使用胰島素的2型糖尿病患者，應該說控制血糖的效果是很不錯的。一般情況下患者的血糖都會比較穩定，即使在使用過程中有些許波動，也不難調整，但為何這兩例應用胰島素的患者血糖波動這么大，一會高，一會低，就像是血糖在“過山車”呢？事實上這兩位患者的情況，就是我們所說的“脆性糖尿病”，他們的血糖經不起啥風吹草動，很脆弱，稍有些生活上或治療上、身體上的變化，血糖都會出現大的波動。下面就給大家詳細介紹下“脆性糖尿病”及應對措施，希望對基層醫生了解和掌握該病的診治要點有所幫助。脆性糖尿病的概念脆性糖尿病又稱不穩定型糖尿病，多見于1型糖尿病中，對胰島素異常敏感，所以以往人們多將“脆性糖尿病”歸為1型糖尿病，現在人們認識到“脆性糖尿病”也可見于某些胰島功能近乎衰竭的2型糖尿病晚期患者，像上面的王先生可能就是這種情況。國內指南對脆性糖尿病的定義：連續數月保持恒定進食量、運動量及胰島素用量，在注射方法不變的情況下，如果患者仍出現以下五種情況：①反復測定每天早上空腹血糖日差變化＞5.55mmolL，變動百分率呈V型曲線,即血糖值呈兩極分布，高者與低者較多，居中者較少。②日間尿糖排出量在30g以上范圍內波動。③不能預期的低血糖發作。④頻繁地出現尿酮體陽性。⑤血糖日內變動幅度＞11.1 mmolL，而無明確原因可查(須除外蘇木杰效應及黎明現象)，即可診斷脆性糖尿病。脆性糖尿病的主要成因所有脆性糖尿病患者（包括1型和2型糖尿病）的胰島功能無一例外幾乎完全衰竭，所以他們的血糖完全依賴于外源性的胰島素來調節，而外源性的胰島素在藥代動力學以及血糖調控方面與人體自身的胰島素分泌調控還是有著很大區別的，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波動的現象。（1）對于1型糖尿病來說起病時的自身免疫性胰島炎導致胰島β細胞破壞程度嚴重，幾乎無殘存胰島β細胞，即使發病后殘存有一定數量的胰島β細胞，但是隨著病程的逐漸延長，殘存胰島β細胞數量逐漸減少甚至接近損耗殆盡，這種情況在治療措施不當、長期血糖控制不良者中更為常見。如果患者飲食控制、運動控制欠佳，加上治療依從性差，會加重脆性糖尿病的發生發展。（2）對于2型糖尿病來說，某些病程較長的2型糖尿病晚期患者，胰島功能幾乎完全衰竭，所以他們的血糖也是完全依賴于外源性的胰島素來調節，同樣可能會出現1型糖尿病所面臨的情況。（3）合并了嚴重的感染性疾病，如呼吸道炎癥、糖尿病足病等可加重脆性糖尿病的發生發展。脆性糖尿病具有血糖波動大，不易控制，容易發生酮癥酸中毒和低血糖兩極分化現象的臨床特點。此外還會導致焦慮癥或者抑郁癥，使得患者不能很好的遵照醫生的指導來進行飲食控制和胰島素注射，這更加重了脆性糖尿病的癥狀。脆性糖尿病臨床處理措施脆性糖尿病臨床上雖然處理比較棘手，但患者的血糖反應還是存在一定規律，通過規律的生活和精細的血糖監測進行摸索，還是能找到微妙的“規律”來應對血糖的波動的，近年來，隨著速效和超長效胰島素類似物的問世，以及胰島素泵應用的普及，對于臨床醫生和患者來講處理脆性糖尿病有了更好的措施。鑒于脆性糖尿病的臨床特點，在治療中我們要注意以下幾點。（1）血糖控制不宜過嚴。由于脆性糖尿病患者的血糖極不穩定，低血糖風險極其高，因此，對此類患者血糖控制標準不宜太嚴，空腹血糖一般控制在8.0-10.0mmolL左右,餐后2小時血糖不超過13.0-14.0mmolL即可,以避免發生嚴重低血糖。（2）胰島素調整幅度不宜過大。以“微調”為宜，脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，胰島素血藥濃度的微小改變，就會引起血糖的顯著變化，因此，對胰島素劑量的調節應謹慎，每次調整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波動。（3）合并用藥。在用口服降糖藥作為“脆性糖尿病”的輔助治療時，可考慮加用二甲雙胍、阿卡波糖及胰島素增敏劑或DDP-4抑制劑，對于減少血糖波動有一定的幫助，但不要選用胰島素促泌劑，因為此類患者本來胰島功能就很差，促泌劑效果不但不好而且會加速其功能衰竭。（4）應盡量選用胰島素類似物。在實施強化治療時，用長效胰島素類似物取代中、長效胰島素，用超短效胰島素類似物取代短效胰島素，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，有利于血糖的平穩控制。當然，經濟條件許可的情況下，應用胰島素泵持續皮下注射速效胰島素類似物治療效果會更為理想，通過精確設定泵的基礎輸注率和餐前大劑量，提供最接近模擬生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到相對平穩的控制。（5）生活有規律。脆性糖尿病患者尤其要重視生活規律性，做到吃飯定時定量、少吃多餐。運動也要定時定量，固定每天的運動時間及運動量。（6）調整情緒。情緒對脆性糖尿病人的血糖有很大影響，情緒變化可以引起血糖波動；血糖波動又可導致情緒改變，二者互為因果。因此調整心態，調暢情志，避免情緒波動，保持良好睡眠，也有助于血糖的平穩控制。（7）加強監測。最好自備血糖儀，常規監測和特定監測相結合。常規監測包括：早餐前（空腹）、早餐后2小時、午餐后2小時、晚餐后2小時、睡前，必要時加測夜間2～3點的血糖。特定監測包括：運動前、運動后半小時、任何感覺不適之時及特定的餐間加餐前后。（8）控制感染。對于合并感染者，應當加強抗感染的治療，選用敏感抗生素，盡快控制感染。小 結脆性糖尿病的診治是患者和臨床醫生面臨的極大挑戰。由于對于脆性糖尿病的認識的不足，基層臨床醫生常常是按照血糖相對平穩的糖尿病患者治療思路來處理脆性糖尿病的患者，存在單純追求空腹和餐后血糖達標的現象。但這對于脆性糖尿病的治療來講，往往存在很大風險，在此衷心希望我們的醫生對待脆性糖尿病患者，一定要謹慎調整胰島素劑量，囑咐患者加強自我血糖監測，盡可能多地摸索血糖波動的原因及規律，對血糖的控制目標不苛求，多與主治醫生溝通，尋求適合自己的個體化治療方案，使血糖控制達到一個比較穩定的狀態。（作者：醫者仁心仁術）參考文獻：[1]朱沁芳,楊歷新,李永桂,等.實時血糖監測輔助持續皮下胰島素輸注聯合西格列汀治療脆性糖尿病的療效及安全性[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2019,11(01):134-136.[2]周環宇.西格列汀與胰島素在脆性糖尿病患者中的應用與效果[J].海峽藥學,2018,30(07):216-217.[3]董玲,靳秋露,馬洪飛.老年脆性糖尿病多學科聯合診治的意義[J].齊魯醫學雜志,2017,32(04):459-461+465.[4]施云芳.30例脆性糖尿病臨床治療分析[J].實用糖尿病雜志,2017,13(01):29-30.

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